Важни разлики между ПР и социална фобия, които определят различните подходи в лечението и

[д-р Тодор Първанов]

Искам да отбележа някои съществени разлики между ПР и социалната фобия. Разлики, които обуславят и различните подходи към тяхното лечение. Тук ще поясня защо въпросът за социална фобия, зададен от едно момиче, остана без отговор

http://www.beinsadouno.com/board/index.php?showtopic=10852

Ще отговоря и на Студент за каква диагнза се касае при него. Започвам с няколко уточнения: 1.В поста си ще използвам цитати от Международната класификация на болестите 10 ревизия/ МКБ-10/ За тези, които не знаят, това е класификация изработена от СЗО, в която са описани всички критерии за поставянето на която и да е медицинска диагноза. МКБ позволява лекарите от цял свят да ,,говорят ‘’на един език. Така, когато аз поставя диагнозата социална фобия и напиша кода и, всеки лекар, независимо каква специалност е и в коя страна е, може да си направи справка в МКБ-то и разбере за какво точно става дума.

2. Написаното ще важи само за социална фобия и Паническо разстройство. В практиката те се съчетават с други психични разстройства, например депресия и агорафобия - тези случаи не са обект на поста ми.

3. За отговора на Студент ще използвам написаното от него, но до датата на моята задача (нямам възможност да следя всичките му постове).

4.Някои от пациентите, с които съм работил, преди да се видят с мен, са писали в различни форуми, посветени на тревожните разстройства. С тяхно разрешение, за да няма спекулации относно истинността на думите ми, нарочно ще ползвам техни постовете. Ще използвам и цитат от форума на човек, който не познавам, но изразява добре същността на ПР.

Започвам с дифиницията, дадена в МКБ-10 за соц.фобия и ПР.

Соц.фобия е – страх от критично отношение от страна на други хора, водещо до избягване на социални контакти. По – тежките соц. фобии обикновено се съпровождат с понижена самооценка и страх от критика. Те могат да се изразяват в страх от изчервяване, треперене на ръцете, гадене или позиви на уриниране. / тук може да влезе всеки симптом, предизвикан от симпатиковата нервна система, подчинена на адреналина - за по кратко ще пиша само адреналин – мое уточнение/. Пациентът понякога е убеден, че една от тези вторични прояви на тревожност, е основният му проблем. Симптомите могат да се задълбочат до пристъпи на паника / но въпреки това в случая няма да се пише диагноза Паническо разстройство, ще се разбере по долу защо-мое уточнение/

Паническо разстройство (епизодична пароксизмална тревожност) –

Основна характеристика са повтарящи се пристъпи на тревожност/паника/, които не се ограничават до определена ситуация или обстоятелства, поради което са непредвидими.

……….Често се среща вторичен страх от смъртта, от полудяване и загуба на контрол.

И така вече става ясно защо соц.фобия не е ПР и защо ПР не е соц. фобия.

Първо - пристъпите на паника трябва да са непредвидими и внезапни.

Второ - те трябва да са епизодични, като между кризите поне в началото имаме нормално функциониране.

Трето – мисълта, която е в съзнанието на човека с ПР е ,,АЗ УМИРАМ’, а на човека с соц фобия – „ИЗЛОЖИХ СЕ… ЩЕ МЕ ПОМИСЛЯТ ЗА ЛУД ИЛИ ГЛУПАК”

Четвърто - в езика ни има различни нюанси за изразяване степента на страх- опасение, уплаха, страх-лек или силен, паника /ужас. Думата фобия означава страх, т.е. соц. фобия означава, че човекът изпитва само страх /подчертано е, че рядко може симптомите да са толкова силни, че да се говори за паника/ Докато при ПР те са винаги силно изразени до степен на паника.

Защо от постовете на Студент диагнозата Паническо разстройство се изключва?

Цитат- „Няма час от деня, в която да нямам никакви симптоми. Те са толкова много....»

----МКБ_10 - казва обаче за ПР – повтарящи се пристъпи, даже се подчертава, че става дума за Епизодична пароксизмална тревожност

При Студент нещата не са на пристъпи. Само това е достатъчно да изключи диагнозата ПР.

Нека видим как са нещата при ПР – цитат от форума/не познавам потребителя/

,,,,за определено време всичко е идеално и изведнъж пак се появяват паническите атаки.при мен те са свързани със сърцебиене и започвам да си мисля че ще получа сърдечен пристъп.инфаркт или нещо подобно.вече мисля че няма да изляза никога от това състояние.когато премине па си казвам че нищо няма да ми се случи ,но по време на самата атака просто изпадам в ужас’’’’

Както виждате човекът има пристъпи, но има и периоди, в които няма никакви оплаквания. Обърнете внимание и какво си мисли по време на паниката - инфаркт, естествено това е свързано и с представата за умиране.

Да се върнем на Студент - преглеждайки постовете му ще видите, основно пита за възможността да падне или припадне пред хора. Ето какво казва:

,,,,,,Но на следващият ден отидох на лекции, там имаше много нови и непознати хора, пред които ме е страх да не е изложа.. и симптомите и страхът се появиха с пълна сила, защото се появиха и мислите, които ги провокират. Симптомите се появиха отново, а запомних и мислите, които залагах в момента - Ще се изложа, какво ще ме правят другите като падна, ще ме видят слаб, ще си направят заключение че съм болнав, защото съм паднал и мн други такива.. Много ми е трудно да съумея да не е страхувам от мнението на другите, много. А знам, че спре ли да ми пука за него, ще изчезнат всичките ми симптоми и тревоги’’’’’’’

И ето нещо изключително важно, изключващо ПР-

,,,,,,Толкова ми беше писнало, че отидох на кафене и си казах: "този път вече наистина не ме интересува дали ще припадна, дали ще падна, дали ще се олюлея и дали ще се изложа пред някой". Даже исках точно това да се случи - най-после да взема и да падна. И познай - за пръв път престоят в кафенето мина без никаква симптоматика.’’’’

Вече разбрахме, че за ПР говорим когато паниката се стовари абсолютно неочаквано и непредвидимо върху човека. Тя не само е неочаквана но и неконтролируема на разсъдъчно ниво. Всеки с ПР се е опитвал да си казва каквото и да е – това там не работи или поне не до степен да спре пристъпите на паника.

И за да приключим със Студент давам следният цитат:

Отивам в кафене и замайването в началото е точно толкова силно, колкото и вкъщи (т.е поносимо и съвмем необезпокояващо). След малко обаче, ако леко се засили за секунди, веднага минават мислите, които го насищат със страх и те са: ще падна, ще се изложа, ще изглеждам слаб и други познати механизми

Така че категорично може да кажем - в случая се касае за социална фобия. Паническото разстройство като диагноза се изключва.

Това разграничение е важно за лечението.

Нека да кажа няколко думи и защо никой не отговори на въпроса, зададен от момичето.

В България диагнозата „социална фобия” рядко се поставя. Ако някой я постави, то е или психолог, или самият потърпевш /За Бога хора, престанете да четете форуми и си поставяте разни несъществуващи диагнози. Внушаемостта варира от 35 до 90 %. След като си внушите нещо, после кой и как ще ви помага?/ .

Защо психиатрите не поставят тази диагноза? Нима те не могат да я диагностицират? Могат, разбира се. Всеки начинаещ психиатър знае кога пациентът има социална фобия, ПР или друго невротично р-во. За него това обаче няма никакво практическо значение. Всички невротични разстройства се лекуват с комбинация от главно две групи лекарства – антидепресанти и транквилизатори. Много рядко се използват и невролептици в ниски дози. Поради това няма да ги споменавам. Ако някой смята, че за всяко невротично разстройство има специфична комбинация от лекарства, греши. Няма такaва. Всеки психиатър има 2-3 схеми с медикаменти и започва с едната. Ако тя не проработи, я сменя с втората и т. н. Затова и човек с монофобия, ПР, соц. фобия и т.н. попаднал при един психиатър, ще се лекува с едни и същи медикаменти и това ще бъде правилно.

Когато човек със соц фобия посети психиатър, в почти всички случаи той му поставя диагноза ПР, а не соц.фобия. Защо? Защото ПР или страховата невроза( името му преди години) е много по-популярно сред хората. А и форумите са пълни с хора, които са се самодиагностицирали като болни с тази диагноза. Така лекарят избягва многото обяснения, а казва просто:”имаш ПР, пий тези лекарства и ще ти мине.”

Ако пациента попита – на какво се дължи ПР –отговорът е кратък -серотонина ти е малко./Мнението на повечето психиатри е, че лекарствата трябва да се приемат цял живот, както при диабет. Това разбира се е абсурд, защото твърдението, че ПР се дължи на ниски нива на серотонин няма потвърждение./

Ако обаче психиатърът каже: „Вие имате соц. фобия” ще трябва да влезе в много и противоречиви обяснения, които в никакъв случай няма да обосноват приема на медикаменти. Един диалог би протекъл примерно така:

Лекар - вие имате соц. фобия

Пациент – какво е това?

Лекар – имате страх от критично отношение от страна на други хора(цитатът е отМКБ-10/

Пациент – на какво се дължи това, от къде идва този страх?

Лекар – от ниската ви самооценка. Понеже оценката ви е ниска, вие се самооценявате чрез мнението, което изказват другите за вас. Ако самооценката ви бе стабилна, нямаше да се интересувате какво мислят другите за вас и всичко щеше да е наред.

Пациент – вярно, ако самооценката ми беше висока, нямаше да ми пука за това, което другите ще си кажат, когато ми стане лошо и понеже нямаше да ме е страх от мнението им, страхът щеше да бъде невъзможен. Каква е причината за моето ниско самочувствие?

Лекар-всеки студент знае, че това, детето да има стабилна самооценка, е фукция на бащата. Вашият баща е този, който не си е бил на мястото, не ви е научил да бъдете смел /ако е момче/, че сте страхотно момиче/ако се касае за жена/.

Пациент-питам се обаче, как лекарствата ще променят моята самооценка? Как практически ще я повдигнат? И тук лекарят няма какво да отговори. Никой няма да се хване на въдицата да твърди, че някакво хапче ще може да вдигне самооценката на пациента (изключвам наркотиците но и там е за няколко часа, а и кой лекар би искал да влезе в затвора, давайки наркотик, за да повиши самочувствието на пациента си)

Мисля, че вече е ясно защо няма много поставени диагнози „соц. фобия” и всички те се дагностицират като ПР.

От гледна точка на психиатрията това не е грешка и няма значение точността на диагнозата. Друг е въпросът, че те, лекарствата, не помагат за повишаване самооценката на пациента и проблемът не може да бъде решен по този начин. Това може да бъде постигнато единствено с психотерапия.

Защо болшинството от психотерапевтите също не говорят за соц. фобия и не я различават от ПР?

Според мен причините са следните:

1. Голяма част от школите твърдят, че причината човек да има невротични оплаквания е залегнала някъде далеч в миналото. Това са някакви нерешени конфликти с родители или други хора и когато те се разрешат, невротичните оплаквания ще изчезнат заедно със симптомите. От тази гледна точка тях не ги интересува това фобия ли е, ПР, или соц. фобия. Принципът е – реши проблемите в миналото и всичко се нарежда.

Тук не мога да се стърпя да не разкажа нещо. Декември месец приключих работа с една пациентка от сайта за ПР на Розали. Тя от 8 години бе на АД. На края на терапията момичето ми каза следното:” След първата си среща с Вас през целия път до дома си мислех „този човек изобщо знае ли какво прави? Та той нищо не ме пита за миналото”

Развеселих се от признанието и. За какво ми е да се връщам в миналото? ПР се формира или от едно рязко стресово събитие, или на принципа „капка по капка”. В писмото си тя не ми беше казала да е имала рязък стрес и по тази причина знаех, че ПР при нея е от множество малки стресови ситуации. Това ми беше достатъчно. Разбира се, понеже работя на час, можех да отделя 4-5 часа, ровейки се ненужно в миналото и. Но смятам, че след 8 години страх и лекарства, човек заслужава максимално бързо да се чувства свободен. (отплеснах се малко)

2. Други психотерапевтични школи твърдят, че невротичните симптоми се дължат на някакъв подсъзнантелен конфликт. (това ми е много сложно и не мога да го разбера) Казват, че всеки симптом си има тълкование и т.н. По тази причина те не говорят за диагноза, а за симптом – стягането било израз на нещо, сърцебиенето на друго нещо и т. н. При мен са идвали такива клиенти, на които предишните им психотерапевти са им направили подобни внушения. .....Въпросът опира до това – въпреки, че знаеха тълкуванието на симптома, страхът не ги напускаше.Няма и как да се повиши самоценкта ти ако мислиш,че стомаха ти се свива защото имаш скрита агресия към баща си или майка си.

Ето накратко и моето мнение.

Психотерапията е средство, което трайно и завинаги може да реши проблема с ПР и със социалната фобия. Но за да е ефективна, тя трябва да раздели едното от другото, защото се използват различни подходи.

Лекарствата няма как да доведат до трайно овладяване на страха.За да се обоснова, ще цитирам отново МКБ 10.

ПР е :Основна характеристика са повтарящите се пристъпи на силна тревожност (паника), които не се ограничават до определена ситуация или обстоятелства, поради което са непредсказуеми.

От опита ми- отделните пристъпи продължават няколко минути или по-дълго. От медицинска гледна точка пристъпът се прави от внезапното изръсване на адреналин и активиране на симпатиковата нервна система и колкото по-силна е кризата, толкова е по-кратка тя. Това е просто за обяснение – адреналинът е крайно количество. Бързото отделяне води до бързо разграждане и успокояване. В този смисъл стремежът да се избегне кризата я прави по – слаба, но по- продължителна по време. Характерно е, че след силна криза идва период, чист от кризи.(причината е – няма адреналин) Разбира се, с времето синтезата се увеличава и се стига до няколко кризи дневно. Има още един феномен. Тъй като основния страх при ПР е от смъртта, то след кризата често настъпва известно облекчение – дължи се на ендорфините. Mисълта ”все пак и сега оцелях” води до отделянето им. (предствяте ли си какви катаклизми претърпява човешкото тяло, каква каша е понякога в него?)

Искам да подчертая, че истинската паническа криза няма нищо общо със страхa при соц. тревожност. То затова и едното е ПР(паника), а другото фобия (страх).

Защо адреналинът при хора с ПР се отделя толкова силно и рязко, а при хора със соц. фобия не? Причината е проста: основната мисъл при ПР е „аз умирам”. Този човек има страх, че ще умре по време на криза. Нещо повече - в началото той е уверен в това и трябва да минат години понякога, докато се убеди, че няма да умре. Тогава и паниката става по-лека, но зад нея пак стои мисъл за някакво неоткрито тежко заболяване.

Каква е основната мисъл при соц. фобия? „Да не се изложа, да не ме помислят за луд или глупав.” Ясно е колко по-малко адреналин ще се отдели при такава мисъл. Да, но затова и тревожността е почти постоянна, с усилване в ситуация с много хора. Обърнете внимание на тези думи на студента- ,,,Вечер пък преди заспиване получавам някакъв огромен прилив на енергия и едвам заспивам.’’’’

Прилива идва от успокоението, че вече няма да излиза –е ндорфините и тук са се вдигнали, както и при паниката, но там е веднага след кризата, а тук - едва вечерта.

Накарах Студента да чете постовете на Донка. Те са много наистина, но дори 4-5 да беше прочел, той щеше да разбере, че тази жена има стабилна самооценка и много добре знае коя е. По тази причина тя никога не може да започне да се страхува до такава степен от мнението на другите, че да се говори за соц. фобия. Стабилната самооценка е ваксината и и тя е доживотна по отношение на възможността – соц. фобия. /Четейки постовете на Максим, Божидар-Зим, Иво и още доста хора, мога да кажа същото./

Каква е самооценката на хората с ПР и играе ли тя роля във формирането на проблема?

Наблюденията ми са, че в повечето случаи тя е стабилна. От тази гледна точка въпреки добрата си самооценка, Донка може да има ПР, както го може и всеки, сблъскал се със силен, остър стрес, продължителен стрес с ниска интензивност, или човек с малко по-хипохондрична основа (разбирай хипохондрични родители, а не на последно място и лекарските внушения

Още една подробност: по определение паниката при ПР е пароксизмална (непредвидима). Всъщност това я прави още по-страшна. Докато соц. фобия е конкретна – Студент говори за кафето, улицата, аудиторията. Страхът при нея е предвидим и може да се избегне като човек започва да бяга от тези ситуации.

Така че вече е ясно: задължително условие за формиране на соц. фобия е ниската самооценка. Само нейното наличие кара човек да почне да се страхува от мнението, което може да има човек/хора за него в определена ситуация. И то толкова да се страхува от това мнение, че страхът да ограничи свободата му. Затова дадох задачата с постовете на Донка. Има един, в който тя споделя как не се притеснява какво ще си кажат хората, гледайки ги как играят паневритмия.

От тази позиция мога да кажа, че поне 50% от студентите по медицина са имали панически кризи или хипохондрия. Откъде бихме могли да знаем толкова добре симптомите на кризата? И това е нормално. Когато след втори курс влязохме в болниците(до тогава нямахме достъп до пациент), никой не ни беше предупредил какво ще видим и как хората могат и да умират в ръцете ни.

Разбира се, че има и малка част от хората с ПР, които са с нестабилна самооценка. Малка са, но това трябва да бъде разграничено диагностично добре, защото развитието на проблема при тях е различно от тези, със стабилна самооценка и ПР.

Така като обобщим, се получава, че има следните възможности:

- социална фобия със задължително ниска самооценка.

-ПР - много голяма група със стабилна самооценка( след няколко години кризи самооценката се повлиява и в тази група в значителна степен, защото започват дасе губят социални функции)

-ПР - малка група с ниска самооценка

Подходът при първата група: психотерапията трябва да бъде насочена към повишаване на самооценката. Няма как да се овладеят трайно симптомите без тя да стане стабилна. За да се ускори процеса, аз бих работил успоредно и за овладяване на симптомите, но никога само за овладяването им. Това не е възможно да стане в разумни срокове. А и да стане, животът може да му предложи нови, непознати срещи и тогава нещата да се върнат в изходно положение.

Подходът при втората група: когато самооценката е добра, по нея няма какво да се работи. Остават симптомите. Те карат човека да мисли, че ще умре и поддържат страха. Какво ще стане ако го науча да контролира 2-3 симптома от тях, по възможност най-плашещите го? Когато добие контрол, дори частичен върху симптомите, то митът, че ще умре, рухва. Край. Човекът се успокоява, разбира че не е болен и паниката изчезва. Няма да се появи отново.

Подходът при третата група: контрол върху симптомите и паниката се овладява. При малка част остават елементи на соц. фобия, но се работи за повишаване на самочувствието и нещата се решават. В тази група има един много неприятен вариант. Паниката е овладяна, човекът знае, че няма да умре, но самочувствието му е ниско. То отново генерира адреналин, той дава повишена тревожност и идват натрапливостите. (ОКР) Такива хора се молят паниката да се върне, защото натрапливостите са нещо много по-неприятно. Но паниката няма как да се върне- човекът знае, че няма да умре.

Има и значителна разлика в мотивацията за справяне с проблема. При хората с ПР, особено ако са били в състоянието 8-10 години, тя е много голяма. При соц. фобия мотивацията е доста по ниска.

Затова когато дадох задачата на Студента да прочете постовете, той ми отговори следното: «Д-р Първанов, потребителят към който ме насочвате до момента има 4100 поста. Не бих си направил труда да прочета тези постове дори да съм на смъртно легло и от това да зависи живота ми.»

А това е пост от друг сайт на една моя бивша клиентка с ПР:

„От осем години страдам от паническо разтройство.Опитала съм всички лекарства, които са известни: Ривотрил, серопрам, пароксат, анафранил...сигурно съм пропуснала нещо.От 10 дни съм седнала пред компютъра и търся някакво разрешение на проблема - мисля, че намерих.”

Сами виждате – макар и 4000 поста, студентът би прочел постовете на Донка за не повече от 2-3 дни. Само че той знае, че няма да умре. И не го прави. Докато Илиана/ така се казва жената/ беше уверена, че ще умре по време на кризата. Затова е седяла десет дни да чете и търси решение.

Мисля, че отговорих изчерпателно и, надявам се, разбираемо и на двата въпроса.

И накрая ще завърша с изказването по въпроса за разликата между ПР и соц. фобия, която ми даде една клиентка: „Какво ми пука какво ще кажат за мен хората, след като аз умирам? ”

ПП.От думите ми може да се помисли, че Орлин води Студента в грешна посока. Това не е така. Както казах, в случая трябва да се работи за да се изгради в момчето една стабила самооценка. За съжаление с консултация по нета това няма как да стане. Така че и аз да бях, щях да работя само за овладяване на симптомите, разбира се по свой начин.

След като ги овладееше, бих му пояснил, че за да бъде трайно състоянието се нуждае от поне малко реална терапия с цел повишаване на самооценката. Студента би ме изслушал, но понеже е добре, не би го направил. Резултатът ми е ясен, след няколко години отново щеше да пише в този или друг форум по повод на същият проблем. По тази причина се опитах да насоча мисленето му в друга посока. Не успях и сега плащам неуспеха си с този дълъг пост.

[Човек_88]

Д-р Първанов, постът ви е много достъпен и изключително ясно посочва различията между ПР и соц.фобия. Съжалявам, че го видях с малко закъснение. Абсолютно прав сте за всичко. Не изпълних задачата Ви, защото ми се струваше непосилна и абсурдна - сега осъзнавам и психичните механизми, които са ме спряли да я изпълня. Сега, след като прочетох няколко пъти статията и почти всичко ми се изясни, искам категорично да заявя, че съм напълно готов да изпълнявам указанията, които ми давате с Орлин и да се избавя от тази фобия. Съжалявам че по-рано не послушах съвета ви.

И така..След като ясно разбрах че симптомите ми са провокирани от ниската самооценка, съм по-мотивиран от всякога. Как да стана човек с висока самооценка, как да спре да ми пука за мнението на другите? Какво точно трябва да направя? Важно е за мен да знам, защото в момента си оставам само с желанието. Знам че трябва да стана уверен, с висока самооценка и т.н. но как?

Д-р Първанов, ядосвам се защото аз много добре осъзнавам своите качества и ценности. Още нещо: ВСИЧКИ хора които ме познават оценяват още по-високо моите качества и ценности. Имам хиляди неща, с които мога да се похваля и които съм постигнал сам. Защо тогава имам социална фобия?

Редактирано Февруари 15, 2011 от Student_21

[underbeneath2]

"И накрая ще завърша с изказването по въпроса за разликата между ПР и соц. фобия, която ми даде една клиентка: „Какво ми пука какво ще кажат за мен хората, след като аз умирам? ”"

 

При социална фобия ми звучи като: „Какво ми пука, че ще умра, след като не живея пълноценно?”

[Диана Илиева]

Мне, леко уточнение: "Какво ми пука, че ще умра, след като хората ще ме помислят за непълноценна" или " ... след като ще се изложа пред хората".

[underbeneath2]

Диана, смятате ли, че човек, който си мисли, че хората ще го помислят за непълноценен, всъщност не се чувства така, когато е сам?

[Диана Илиева]

Да, определено се чувства непълноценен. Въпросът е, че всеки човек е ценен и важен сам по себе си и чувството за непълноценност е само едно предубеждение на конкретния човек. Когато преодолее това свое предубеждение, дори и без нищо друго да промени, ще спре да му пука какво (ще си) мислят хората за него.