Психотерапията и психологичното консултиране - само болнична процедура?

[I. Iliev]

Здравейте! По повод възникналите дискусии и ожесточени спорове по повод внасянето в Парламента на Законопроекта за съсловната организация и дейността на психолозите в Република България, имам въпрос и ще се радвам да обменим мнения. Питането ми е: Смятате ли, че психотерапия се прави само и единствено в здравни заведения и клиники? Въпроса ми е продиктуван от често срещани мнения на колеги психотерапевти, психолози и лекари, за които единственото място за психотерапия е лечебното заведение. Изпращам ви и линк от наредба ИЗДАДЕНА ОТ МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО. Обн. ДВ. бр.84 от 17 Октомври 2006г за професионалната компетентност на лицата завършили специалност "Психология", на която се позовават и опират много академични психолози, психиатри, а и колеги психолози! Какво мислите по въпроса?

https://www.google.bg/search?dcr=0&source=hp&ei=MTtfW-PELsacsAGM8qq4Ag&q=НАРЕДБА+№+29+ОТ+4+ОКТОМВРИ+2006+Г.+ЗА+ПРОФЕСИОНАЛНАТА+КОМПЕТЕНТНОСТ+НА+ЛИЦАТА%2C+ЗАВЪРШИЛИ+ВИСШЕ+ОБРАЗОВАНИЕ+ПО+СПЕЦИАЛНОСТТА+"ПСИХОЛОГИЯ"+ИЗДАДЕНА+ОТ+МИНИСТЕРСТВО+НА+ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО+Обн.+ДВ.+бр.84+от+17+Октомври+2006г.&oq=НАРЕДБА+№+29+ОТ+4+ОКТОМВРИ+2006+Г.+ЗА+ПРОФЕСИОНАЛНАТА+КОМПЕТЕНТНОСТ+НА+ЛИЦАТА%2C+ЗАВЪРШИЛИ+ВИСШЕ+ОБРАЗОВАНИЕ+ПО+СПЕЦИАЛНОСТТА+"ПСИХОЛОГИЯ"+ИЗДАДЕНА+ОТ+МИНИСТЕРСТВО+НА+ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО+Обн.+ДВ.+бр.84+от+17+Октомври+2006г.&gs_l=psy-ab.3...3200.3200.0.6178.3.2.0.0.0.0.0.0..1.0....0...1..64.psy-ab..2.1.116.6..35i39k1.117.j8n9fCYN8ok

[Орлин Баев]

Копирам направо тук въпросната наредба, за да е видно какво обсъждаме:

НАРЕДБА № 29 ОТ 4 ОКТОМВРИ 2006 Г. ЗА ПРОФЕСИОНАЛНАТА КОМПЕТЕНТНОСТ НА ЛИЦАТА, ЗАВЪРШИЛИ ВИСШЕ ОБРАЗОВАНИЕ ПО СПЕЦИАЛНОСТТА "ПСИХОЛОГИЯ"

ИЗДАДЕНА ОТ МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО

 Обн. ДВ. бр.84 от 17 Октомври 2006г.

Чл. 1. С тази наредба се определя професионалната компетентност на лицата, работещи в лечебните заведения от националната система на здравеопазването, завършили висше образование по специалността "психология".

Чл. 2. (1) Право да упражняват професията "психолог" в лечебни заведения имат лица, които притежават образователно-квалификационна степен "магистър" по специалността "психология".

(2) Лицата по ал. 1 осъществяват дейност в лечебните заведения от националната система на здравеопазването съвместно с медицинските специалисти.

Чл. 3. Психолозите трябва да притежават знания и умения в областта на медицинското познание и практика, свързани с поведението, емоциите, когницията, социалните, биологичните фактори и психологичните проблеми на човека в здраве и болест.

Чл. 4. Дейността на психолозите в лечебните заведения е свързана с подпомагане на психологичното и физическото благополучие на пациентите, промоцията на здраве, превенцията, лечението, рехабилитацията и ресоциализацията.

Чл. 5. (1) В практическата си дейност психолозите прилагат психологични методи за оценка, лечение, превенция и рехабилитация на психологичния и психосоматичен дистрес, инвалидността или нарушените способности, дезадаптацията и рисковото поведение.

(2) Психологът работи с пациенти от всички възрастови групи с различни заболявания и психологични проблеми.

Чл. 6. (1) В практическата си дейност психолозите могат да извършват:

1. психологично интервю и оценка на проблем; оценка на ресурсите и дефицитите на индивида; формулировка на случай;

2. изготвяне на план за психологични изследвания;

3. наблюдаване и анализиране на адаптивни и неадаптивни модели на поведение;

4. психологична диагностика, неизискваща специализирано обучение; оценка на основни психологични функции; оценка на общо ниво на интелигентност; изследване на личността по скринингови въпросници;

5. създаване на терапевтична връзка с пациента и оказване на психологична подкрепа;

6. изграждане на цялостна формулировка на случай, обхващаща биологичните, психологичните и социалните аспекти на проблема и болестта и социалната адаптация, с използване на поне два теоретични модела за описание, оценка и формулировка;

7. психологична оценка на комуникативните способности, индивидуалните и междуличностови проблеми и на емоционалната компетентност на личността;

8. работа със специализирани психометрични методики (тестове) за оценка на когнитивни процеси;

9. изготвяне на профил на личността със специализирани въпросници за личностова диагностика и използване на проективни тестове;

10. изготвяне на комплексна психологична диагноза и заключение, прогноза и терапевтичен план;

11. оценяване на динамиката и ефективността на провежданото лечение с методите на психодиагностиката;

12. изготвяне на трудово-експертни заключения;

13. изготвяне на психологични и участие в изготвянето на психологично-психиатрични експертизи;

14. идентифициране и работа със случаи на насилие, посттравматичен стрес и бедствени ситуации;

15. кризисна интервенция и консултиране;

16. провеждане на психосоциална рехабилитация и подпомагане на пациентите при инвалидизиране, свързано с телесно или психично заболяване;

17. провеждане на психотерапия - индивидуална, фамилна или групова;

18. работа с обучаващи се в областта на клиничната психология;

19. обучение на студенти и специализиращи в областта на психологията; обучение в методите на психодиагностиката, психологичното консултиране и психотерапията;

20. изработване и адаптиране на психодиагностичен инструментариум;

21. извършване на научно-практически изследвания в областта на клиничната психология и биопсихосоциалния подход.

(2) Дейностите по ал. 1, т. 1 - 5 могат да бъдат извършвани от психолози, притежаващи образователно-квалификационна степен "магистър" по специалността "психология".

(3) Дейностите по ал. 1, т. 6 - 16 могат да бъдат извършвани от психолози, притежаващи образователно-квалификационна степен "магистър" по специалността "психология" и специалност "клинична психология".

(4) Дейностите по ал. 1, т. 17 - 21 могат да бъдат извършвани от психолози, притежаващи образователно-квалификационна степен "магистър" по специалността "психология", специалност "клинична психология" и преминали съответното допълнително обучение.

Допълнителни разпоредби

§ 1. По смисъла на тази наредба "формулировка на случай" е интегриране на диагнозата с биопсихосоциалния профил на пациента за планиране и провеждане на индивидуално лечение.

Заключителни разпоредби

§ 2. Лицата с образователно-квалификационна степен "бакалавър" по специалността "психология", работещи в националната система на здравеопазването, могат да продължат да работят на съответната длъжност за не повече от 5 години от влизането в сила на настоящата наредба.

§ 3. Наредбата се издава на основание чл. 188 от Закона за здравето.

[Орлин Баев]

Това, което аз виждам на пръв прочит, е че наредбата се отнася до психолозите, работещи в лечебни заведения - че е нужно да са магистри, клинично насочени. Бакалавър максимум до 5 години, докато евентуално стане магистър или уволнение. Изреждат се пълнмощията: оценка, формулировка, когнитивно реструктуриране, консултиране, лична и групова психотерапия, психометрични методики, тестове, терапевтична връзка, психопрофил, психосоциални насоки, експертизи и т.н. - все резонни дейности, които клиницистът върши. 

Дотук добре. Наредбата се отнася към колегите, решили да работят в клиника. Познавам такива - нелош избор, прекрасна работа, подходяща за сърцати и человеколюбиви люде. Никъде няма и намек за практиката на консултиране и психотерапия извън клиниките. Няма как да е само в болниците. Там се душетерапевтират соматично болните - онкоболни, пулмологично болни, вътрешно болести, ортопедия и т.н. Евентуално и психолози в психиатричните и неврологични клиники. Именно такива колеги познавам - прекрасна работа и добри колеги. Сега се сещам и за колежка в онкоклиника. 

В соматичните болници психологът има огромна роля- според мен във всяко отделение би трябвало да има поне по 10 консултативни/ клинични психолози, които да помагат при страховете на пациентите, при адаптацията им към болките, справянето, създаване на качествена психична нагласа към лечението и оптимизъм за справянето, успокояване, мотивиране, подкрепа, създаване на приятелско и другарско чувство на сигурност и обгриженост, топлота и доверие и пр. 

В психиатричните диспансери, психолозите според мен също имат стабилна роля при личностовите разстройства, по-леките форми на психози, при прехода към ремисия, при реконструиране на личността и изграждането на психично стратегии за справяне и всичко останало,  изброено по-горе и много повече. Колежката, която работи в психиатрия, освен това е и съдебен психолог. За работата си в психиатрията често се шегува: "Знам само, че трябва да си за тук, трябва лудите да те обичат и ти да ги харесваш!" - много дълбочина има в тези привидно простички думички.

......

О'к - работата в болници е прекрасна и много нужна. Мисля, че броят на колегите, ангажирани в такава заетост е добре да е много повече. 

Какво общо има обаче практиката на консултиране и психотерапията на неврози в извънклиничен сетинг? 

Редактирано Юли 30, 2018 от Орлин Баев

[Орлин Баев]

Всъщност общо няма как да няма, работи се с хора. Също с психози, но предимно в ремисия или навлизащи в ремисия. С личностови разстройства също - нелек процес. Основният фокус обаче са неврозите - тревожните състяния, страховете. Преживяващите ги са чудесни, най-често много фини и способни да обичат хора и самото естество на състоянията няма нищичко общо с болници, клиники, формални лечеж=би заведения. Да, има нужда от помощ, но свързана с работа по мисленето, характера, възприятието - работа аналитична, когнитивна, поведенческа, хипнотична, психотелесна, ролева, трансферно ориентирана. Процес, в който в 90% се настоява за разчитане на собствените сили при свобода от медикаменти, активен социален и партньорски живот, наситен все повече със смисъл. Да, такава работа често се нарича клинично насочена, а практикуващият я клиницист, но по-скоро като лингвистична заемка. С времето на работата си, дори осъзнавам, че не е добра идея такава работа да се нарича лечение - защото навява заключението за болест. А състоянията, с които се работи, нямат общо с болести - уроци по себеразвитие, израстване, насищане с любов и пълнота от смисъл са. Преди време наричах хората, които приемах пациенти - също слаб вариант е, отново подвеждащо свързващ с пасивност и механичност. А консултативният процес всъщност е изключително активен, фокусиран в цел, изискващ стабилна работа. 

Та не разбрах - какви са тези колеги, които свързват психотерапията непременно с болници? Честно казано, за пръв път чувам такова нещо, наистина.Потокът от нуждаещи се е огромен и въпреки, че университетите и терапевтичните школи постоянно бълват нови колеги, тези които ефективно стават част от решенията, вместо от проблема, не са много, а нужда от доста повече такива колеги има огромна. Винаги съм приемал на места пумни, нямащи общо с идеални условия по никакъв начин. Въпреки това, хората са си тръгвали щастливи - защото никакъв клиничен сетинг не може да даде отвън истинска загриженост, обич, човещина, увереност трансферно пренасяна, мощна вяра в задължително качествения и закономерно добър изход, широкото разбиране за обучителен процес, доверие в уроците на страха и т.н. - до човека, който умее да индуцира такива разбирания и качества е. 

[I. Iliev]

Благодаря и на двама ви за отговорите! Понеже срещнах в различни групи доста мнения, че психотерапия се прави само в клиники и лечебни заведения и то от колеги, които уважавам в академичните среди, затова повдигнах темата. Аз самият съм работил и в клиника, както с онкоболни, така и с други личностни проблеми и разстройства и в частен кабинет, където до миналата година работех под супер визия. Смятам, че психотерапия може да се прави и извън болнични заведения и без "бяла престилка" и чулки на краката. В много случаи  е по-добрият вариант от в болница.Благодаря още веднъж за споделеното мнение и хубав ден от мен! Бъдете здрави!

[Орлин Баев]

И аз ти благодаря за повдигането на темата и разговора, Илияне!

Накратко, психологичното консултиране се практикува и в болници - разбира се. Не само се практикува, но е твърде добре консултативните и клинични психолози да присъстват далеч по-масирано в болниците, за да помагат при болка, скръб, при психичните сътресения, които соматичната проблематика тригерира. Като цяло обаче, твърдя че практикуването на консултиране в болничните заведения, е само едно от многото му възможни приложения, а основното е в извънклинична среда. Защото главната не само фокус група на психотерапевтите, но и от страна на клиентите търсена помощ, са тревожните състояния (неврозите). А огромният процент от тази целева група нито иска, нито е нужно да има нещо общо с медицинските клиники. Да, психотерапевтът работи често и с личностови разстройства, по-рядко с психози в и около ремисия, но основната извадка са неврозите. Неврози като обобщаващо (не задължително нозологично най-прецизно, но по-скоро разговорно специфициращо) понятие, а по-конкретно с тревожни р-ва като паническо, генерализирано, обсесивно компулсивно, ажитирана депресия, социофобия, с конверзионни и соматоформни състояния като конверзионно и хипохондрично р-ва, с хранителни р-ва, зависимости, сексуални психогенни дисфункции. Работи се и с житейски казуси, системни и партньорски взаимоотношения, целеполагане, мотивационно и кариерно консултиране... Основният фокус, макар и общо казано, все пак са неврозите. 

Колкото в по-голяма степен психотерапевтът съзнава, че при неврозите нужда от болници най-често липсва (в редки случаи има такава нужда, но по изключение), толкова по-успешен е. Твърдя го. С какво свързвам такава корелация?

Първо, с разбирането му за неврозите като благодатен, качествен учебен процес, нежели болест и трансфера на такова разбиране в клиента. Такава познавателна панорама поставя психотерапевтичния процес в отношенеско-емоционалния контекст на приемане, благодарно учене, извличане с доверие на скритите в състоянията потенциали - казано другояче, разтваря маладаптивните защитни механизми на изтласкване, изместване, формиране на реакция, проекция и проективна идентификация, в по-тежките случаи разцепване и идеализация и т.н. 

Второ, осъзнаването, че при 80-90% от невротичните случаи, масово натрапваната схема антидепресант и транквилант плюс психотерапия, е гарант за неусшешна в стратегически план психотерапия. При малък процент случаи психофармакът е нужен, но в преобладаващия, приемът му се явява интернализирана вътрепсихична, изтласкваща тревожността компонента на съзнателно споделяното разбиране за преживяваното като случайно появила се, нежелана, сякаш е чуждо тяло болест. Такова съзнателно разбиране и несъзнавано изтласкване осуетяват самата същност на психотерапията, потискайки и изолирайки отношенчески и химически това, с което тя основно работи - страха, вината, тъгата, тоест маладаптивните емоции, идващи от неадаптивни психични схеми. Потискат, избутват, осуетяват самия психотелесен и актуално емоционален и сензорен (embodiment) достъп до такива дезадаптивни схеми, докато процесът се превръща в предимно интелектуално аналитичен и когнитивен. Но интелектът, макар и прекрасен опознавателен старт, няма директен достъп до несъзнаваното, когато психотелесният, преживелищен такъв е осуетен същностно, дори и терапевтът да ползва преживелщни похвати. 

Разбира се, медикаментите са задължително необходими при психози, при някои личностови разстройства, както и при по-остро протичащи неврози. При последните обаче, далеч по-ограничено времево - до основната при тях, ефективна психотерапевтична работа. При съвсем малък процент от случаи, дори тогава медикаментите са допустими, но на ниво невроза, това е изключение (умишлено ползвам старото, но много качествено описателно разделение невроза, психоза, характеропатия/ л.р.). 

Забележи, че когато говорех за болници, именувах процеса на психично помагане консултиране, а когато заговорих за извънклиничен сетинг, за психотерапия. Защо? Защото опитният и ефективен психотерапевт не е твърде мотивиран да работи в болница прекалено дълго време. Защо така? Защото (1) има твърде стабилен и наситен "поток" от клиенти, които очакват помощта му и истински имат нужда от нея - тоест, времето, запълнено от частна практика, е ограничено в 24 часовия диапазон и просто няма кога,  (2) в болницата ролята на психолога е по-скоро  вторично "кръжаща" около соматичните лекари или психиатрите, а специфичната психична картина на мотивирано-постигащия резултати психотерапевт е такава, че ценейки централността на професията си относно психичното здраве, не желае поставянето ѝ в странична, вторична позиция. (3) Няма нужда да споменавам заплащането - нека то е маргинален мотив и сме безкористно алтруистични, тоест водени от човещина - а тя действително е централен фактор в качествената психотерапия. (4) Поради ролята на администратор, налагана му от болниците - тестове, таблички, документация и т.н. Забелязал съм не само от собствен опит и себепознание, но през качествени наблюдения над  колеги, че психичната структура на резултатните психотерапевти, изразено популярно, е по-изявено дясномозъчно фунционираща - интуитивна, спонтанна, творческа. А това автоматично прави "когнитивно-счетоводната" административната работа не твърде присъща и желана за продължителен период. Нищо лошо в работата на колегите психолози, избрали да работят в болница - напротив, изключително ценна и важна е. Просто казвам, че има разлика между клиничен/ консултативен психолог, работещ на щат и високо мотивирания психотерапевт. Нито единият избор, нито другият не са по-добри или лоши, но разлика присъства. Нека с разсъжденията си не оставям погрешното впечатление, че болничният психолог не може да бъде високо мотивиран и качествен психотерапевт - напротив, когато такава реализация е съзнателен и обичан избор, разбира се. Практически обаче, в условията на пазарната икономика, когато такива качества, таланти, годности и умения присъстват на действително високо ниво, по-честият избор (без да се изключва другият, разбира се) е самостоятелната практика, координирана с колеги. 

Та, психотерапия <--> болници: само в частен случай, като един от многото варианти. Задължително нужен, високо уважаван и все по-масирано присъстващ, надявам се, вариант - но, един от многото възможни.

 

Редактирано Юли 31, 2018 от Орлин Баев

[д-р Тодор Първанов]

Не мога да добавя нищо повече.Орлин го е обобщил много добре.

[АлександърТ.А.]

  една закачка към питащия с пожелания за успешен творчески път 

няколко мисли от Р.Щайнер ,, Дорнах 13 , 10 ,1917 г. " свободно предадени :

човешкото мислене прониква до най финните подробности на социалните структури  . И тук не се сблъсква с една действителност, тук то прави тази действителност . И когато това продължи няколко столетия , става така , че социалната действителност приема чертите на човешкото мислене :тя започва да живее в противоречия. Социалната действителност започва да изживява себе си в такива форми , които не тритежават в себе си нищо от силите на реалния духовен свят и напрежението на тази социална действителност се разтоварва в социални карциноми , един от които е сегашната война .............И ако изобщо имаме желание да наблюдаваме сегашната , съвременна епоха , ние можем да видим как тя ни се показва в своя истински облик ............С други думи , тя ни показва разцвета на абстрактното мислене .Хората приемат днешната действителност все по абстрактно . Вследствие на което престават да напипват живия пулс на света , губят и усещането това с което могат да отговорят на действителния свят .Хората по инерцията на своето мислене налагат шаблони и се опитват да структурират реалното , което принципно не се потдава на подреждане .

пп    ,,Само болнична процедура"  ----Странен въпрос поставен до факта , че 70% от младите желаят психология да учат . След 5 г. ще има ли достатъчно ,,магйосници", да задоволят нуждите .  

пп  В общопрофилните болници , пациентите не виждат присъсътвие на психотерапевти . Да има психолози назначаващи хапове по диагноза .

 

Редактирано Август 1, 2018 от АлександърТ.А.